胃部Ｘ線検査（胃透視・上部消化管Ｘ線検査）票
検査までに下の表に書き入れてご持参下さい。
お名前
さん
男・女
（ 歳）
胃部Ｘ線検査； 初めて 二回目 それ以上
前回の検査が苦しかったなどなど御心配なことがあればおかきください。
当てはまるものを、○で囲んで下さい。
妊娠の可能性がある。
食道・胃の手術を受けたことがある。
喘息・アレルギー体質・くすりにまける
糖尿病がある。
高血圧・脈が乱れる・心臓の病気
眼圧がたかい（緑内障）
尿が出にくい（前立腺肥大）
脳梗塞・肝臓病・腎臓病
便秘がちである。
その他の病気
以上のいずれもない
胃部Ｘ線検査について準備していただくこと
前の日の夕食は取っていただいて結構です。
夜９時頃より食事はとらないで下さい。
当日は、水、たばこも避けて下さい。
検査について
胃の動きを少なくする注射をしてから検査をします。
ガウンに着替えていただきますので、その下は下履き一つになって下さい。
首、肩の力をいれないようにリラックスすると比較的楽です。
台が動いたりしますので、できるだけ手すりを持つようにして下さい。
バリウムをのむ、体を動かす、など指示をさせていただきますのでその通りして下さい。
あわてる必要はありません。
検査終了後
口をすすいで下さい。そのあとガウンをとり服を着ていただいて結構です。
検査の所見の概要を説明させていただきます。
およそ２日後以降の診察日にフィルムをお見せできます。
