【主治医向け同意書補足説明】

　【ご利用頂ける方】
　　以下のいずれかの疾患をお持ちで、歩行困難の症状があり、医師の鍼灸施術同意書が得られる方。

１．神経痛

２．リウマチ

３．頸腕症候群

４．五十肩

５．腰痛症

６．頚椎捻挫後遺症

７．その他、慢性的な疼痛を主症とする疾患

　【訪問可能地域（５月１日現在）】
　　大津市（坂本より南部地域のみ）、草津市（全域）、栗東市（全域）、湖南市（全域）。

　【ご利用回数】
　　制限なし

　【費用】
　　お持ちの健康保険・後期高齢者医療被保険者証などに記載の一部負担金割合分（１〜３割）。 さらに福祉医療費受給券・重度心身障害老人等福祉助成券をお持ちの方の場合には、自治体より補助があるため、券面記載の自己負担分 （０円〜５００円／月額）のみ で施術が受けられます。

　　施術費用についての詳細はこちら。

　【ご利用に関して】
　　医療保険訪問療養鍼灸の適用となるか分からない場合、または、どのような鍼灸師が訪問してどんな施術を行うかを知りたい場合には、一度、お試しという形で無料で施術をさせていただきます 。お気軽にお電話（０９０-１０２２-８８５６）かＦＡＸ（０７７-５３３-５０９６）にてお問い合わせくださいませ。

　　主治医の同意書は、医療保険での施術適用のために必要な書類です。医師の同意書が無くても鍼灸施術を行うことは可能ですが、全額自己負担の施術になります。

　　条件を満たす場合には医療保険鍼灸施術の自己負担金について、高額療養費（高額医療費）制度の償還が受けられます。また、あん摩マッサージ指圧師・鍼師・灸師による治療の為の施術の場合、 保険適用の場合はもちろん、 全額自己負担の場合でも、かかった施術費用については所得税の医療費控除申請が可能です。

　　 訪問療養鍼灸マッサージ三上では、ご本人様の医療保険施術と大津市助成制度を併せてのご利用は、遠慮させてもらっています。

　　 施術時間は、概ね２０〜３０分／回程度です。鍼施術と灸施術の組み合わせについては、施術者にお任せの形となります。

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