平成 年 月 日
大津市医師会メドメール申込書
大津市医師会長 殿
診療所名
会員種別（ ）
会員名 印
下記利用条件を承諾のうえ、大津市医師会の発行するメドメールを希望いたします。
○希望メドメール
メドメールアカウント名記入例＜大津太郎＞
| t | a | r | o | u | - | o | u | ＠otsu.shiga.med.or.jp |
| t | - | o | t | s | u | ＠otsu.shiga.med.or.jp | ||
| t | a | r | o | u | 1 | 2 | 3 | ＠otsu.shiga.med.or.jp |
希望メドメールアカウント（第三希望まで必ずご記入下さい。）
| 第一希望 | ＠otsu.shiga.med.or.jp | ||||||||
| 第二希望 | ＠otsu.shiga.med.or.jp | ||||||||
| 第三希望 | ＠otsu.shiga.med.or.jp |
○申込書を確認後、メールアカウントをお渡しいたします。
ご希望に○をご記入ください。
（ ）（ ）のメールアドレスへ送る。
（ ）（診療所・自宅・その他（ ））に送る。
○利用料納付方法（該当に○を記入）
（ ）会費等と同様に銀行引去を希望する。
（ ）請求書を（診療所・自宅・ ）に送る。
＜利用条件＞
１）メドメールはビワローブが使用開始日を確認した日付から１年間利用できます。
２）メドメール利用料としてビワローブが定める額を大津市医師会へ一括納入して下さい。
メドメールにかかる利用料金の支払い済み料金は原則として返却しません。
３）メドメールの他人への譲渡は認めません。
４）メドメールアカウントのパスワードの管理は各自でお願いします。
５）ビワローブの事情により、一時的にメドメールが利用できないことがあるのでご了承ください。
６）その他はBIWALOBEインターネットサービス会員規約に準じます。
＜＜大津市医師会事務局＞＞
〒520-0801
滋賀県大津市におの浜四丁目4番１号 滋賀県医師会館内３階
電話077-525-4104 or 4105 FAX077-524-3928