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　　　　　　　　１９歳以下⇒１　２０代⇒２　３０代⇒３
　　　　　　　　４０代⇒４　　　５０代⇒５　６０代⇒６
　　　　　　　　７０代⇒７　　　８０代以上⇒８
　　■居住地：　都道府県名を、外国のときは国名または地名を
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４．ご意見、ご希望 などがありましたらご記入ください

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