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知っておこう介護保険の仕組み

〜 介護保険制度はこうなっている 〜

介護事業者になるのに、やはり

介護保険の知識は必要です。

まだまだ、介護保険制度に関する情報が不足していたり、誤解されていたりする場合があります。

例えば、介護保険制度は「お上にお世話をしてもらう」ものと誤解し、介護保険を利用しない方も少なくないのです。
確かに、利用料の半分は公金から負担されますが、残り半分は被保険者が賄っています。

医者に行くのと同じく、何も遠慮する必要はないのです。


「福祉」と「介護」は別物だと、十分認識する必要があります。


介護事業者としては、介護保険制度に関する情報を

正しく伝えていく義務があります。
また、そうすることによって自社のお客さんになってもらえるかもしれません。


さて、ここでは介護保険の仕組みについて、「保険者」、「被保険者」、「介護サービス事業者」に分けて、順に説明していきましょう。


@保険者

介護保険の保険者は市町村です。

介護サービス利用料の9割を介護サービス事業者の請求に応じて、支払います。
(実際の支払は、各都道府県の国民健康保険団体連合会に委託されています)

保険料は、被保険者から国民年金や健康保険組合などを通じて徴収しています。
半分は、徴収した保険料で賄い、あと半分は公金で賄っています。
(公金=国25%、都道府県12.5%、市区町村12.5%)


A被保険者

被保険者となるのは、40歳以上の方々です。

65歳以上の方を第1号被保険者といい、年金から天引きか、あるいは市区町村へ個別納付することによって、保険料を納めます。

これに対して、40歳以上65歳未満の方々は第2号被保険者といい、国民健康保険や社会保険などで、通常の保険料に上乗せする形で納めます。
(社会保険の場合は、事業主も負担します)


B介護サービス事業者

介護サービスを提供するには、そのサービス内容ごとに様々な要件が課せられています。

そしてその要件をクリアしている事業者が、各都道府県から「指定」を受けることになります。
ただし、業種によっては市町村から「指定」を受けるものもございます。

指定は、事業所ごと、かつサービス内容ごとに受けなければなりません。

この指定を受けた業者のみが介護保険制度によるサービスを実施することができ、介護報酬を請求することができるのです。


介護サービス事業者は、利用者に対してサービスの提供を行い、利用者から介護報酬の1割を受け取ります。
そして残りの9割を市区町村(実際には国民健康保険団体連合会)に請求することになります。


以上が、基本的な介護保険のしくみです。
このように、介護保険制度は、保険料を支払っている被保険者が利用できる制度なのです。
利用する必要が生じた場合は、利用しないと損をするのです。


さて、それでは介護が必要となった場合、どのような手順を踏んで、サービスを利用することになるのでしょう。

次は、介護保険の利用について見ていきたいと思います。


〜 介護保険を利用するには 〜

では、介護保険を利用するにはどうするのかを見て行きましょう。

これについても介護サービス事業者は、しっかりと情報提供してあげてください。


@要介護認定の申請

市区町村の介護保険の窓口に行き、要介護認定の申請をします。

この申請は、本人はもちろんのこと、家族のほかに居宅介護支援事業者や介護保険施設または民生委員などに頼むことができます。




A訪問調査(一次判定)

申請後、市区町村の職員または、委託を受けた居宅介護支援事業所の介護支援専門員が訪問調査にやってきます。



ここでは、国が定めた日常生活や心身状態などについて、聞き取り調査が行われます。

この調査結果をコンピューターにかけて判定するのが一次判定です。


B主治医の意見書の提出

介護認定においては、主治医の意見書を市区町村に提出することになっています。

これは、医学的見地から申請者の状況について意見を述べたものです。

実際には、主治医がいない場合も多く、名ばかりの主治医に診察してもらい、意見書を書いてもらうこともあります。


C介護認定審査会による判定(二次判定)

介護認定審査会が開かれ、一次判定の結果や主治医の意見書をもとに審査をし最終的な判定(二次判定)をします。

ただ、通常は一次判定の結果を追認する場合がほとんどのようです。

ちなみに介護認定審査会のメンバーは、市区町村長が任命した、保健・医療・福祉に関する専門家5人程度で組織されています。


介護認定審査会による二次判定により、要介護度が決定されます。
この要介護度によって、介護サービス利用額の上限が変わっていきます。

要介護度の内容や、サービス利用上限額については、以下の表のとおりです

要介護度 内容 1月の利用限度額
要支援1
要支援2
日常生活に支障はほとんどないが、浴槽の出入りなど一部の動作につき、介助が必要な状態 要支援1:61,500円
要支援2:104,000円
要介護1 立ち上がりや歩行が不安定であり、入浴や排泄などに一部介助または、全介助が必要な状態 165,800円
要介護2 自力での立ち上がりや歩行が困難であり、入浴や排泄などに一部介助または、全介助が必要な状態 194,800円
要介護3 立ち上がりや歩行が不可能であり、入浴や排泄、衣服の着脱などで全介助が必要な状態 267,500円
要介護4 介助なしで日常生活を送ることが困難であり、入浴、排泄、衣服の着脱などに全介助、食事摂取に一部介助が必要な状態 306,000円
要介護5 意思の伝達が困難であり、日常生活全般において、全介助が必要な状態 358,300円
※要介護認定は、基本的に6ヶ月ごとに見直されます。


D認定結果の通知

上記のように要介護度が決定されると、認定結果通知書が送られてきます。

もし、不服なようであれば、介護保険審査会に申し立てるをすることができます。
訪問調査員などの主観が入ることは排除できません。

納得がいかなければ、遠慮せずに不服申し立てをしましょう。


E介護サービス計画(ケアプラン)の作成

サービスを利用するにあたって、どの介護サービス事業者から、どのようなサービスをどれくらい利用するのか、その計画を立てなければいけません。

この計画をケアプランといいます。

ケアプランは本人や家族が作成することもできますが、介護居宅支援事業所の介護支援専門員(ケアマネージャー)に作成を依頼するのが一般的です。


このケアマネージャーは、ケアプランを作成するだけでなく、介護サービス事業者との連絡調整やサービス提供実績の管理も行います。


このケアプラン作成に限っては、全額介護保険から給付されます。


F介護サービスの利用

こうして作成されたケアプランに従い、利用者は介護サービスを受けます。

利用者はその1割を介護サービス事業者に支払います。

介護サービス事業者は、残り9割を国民健康保険団体連合会に請求します。


以上が、介護保険の仕組みの概要になります。

介護サービス事業者として、介護保険を使って何ができるのか、どんな良いことがあるのかをどんどん情報発信していってください。


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